산업 심리학 - 오류 이론(2)

3) SHELL 모델
SHELL 모델은 국제민간항공기구(International Civil Aviation Organization: ICAO)에서 제안한 오류발생 모델이다. Edwards(1972)에 의해서 최초로 개발되었으며 Hawkins (1993)에 의해서 개량되었다.
SHELL 모델의 각 철자는 다음의 의미를 가진다. S는 Software로 절차서, 매뉴얼, 지시 및 훈련 방식 등 소프트웨어에 관련한 요소들이다. H는 Hardware를 의미하며 기계, 설비, 도구 등 하드웨어에 관련한 요소들이다. E는 Environment로 온도, 습도, 소음, 조명, 공간, 풍토, 관습 등 환경에 관련한 요소들이다. L은 Liveware로 상사, 동료 등 작업자 주변의 인적인 요소들을 가리킨다. L은 Liveware로 작업 당사자를 말한다.
일본은 SHELL 모델에 M 요소를 추가하여 M-SHELL 모델로 보완하였다. M은 Management로서 조직체계, 방침 등 관리 체계적 요소들이다. M 요소는 전체 SHELL 모델을 조망하면서 조정과 균형을 잡아주는 역할을 한다. 주로 항공업계에서 활용하는 모델이지만 의료업계나 다른 운송업계에서도 널리 사용되는 추세이다.
SHELL 모델을 실제 사고에 적용해 본다면 다음과 같은 분석을 내놓을 수 있다. 2015년 3월 독일의 항공사 Germanwings 비행기 4U9525 편이 알프스산맥에 추락하여 전원 사망하는 사고가 발생하였다. 사고의 원인은 기체결함이나 기후의 문제가 아니라 조종사의 우울증으로 밝혀졌다. 조종사는 자신의 우울증으로 비행기 사고를 발생시킨 것이다. SHELL 모델을 통해 Germanwings 비행기 사고를 조망해본다면, 참사의 요인은 마지막 L(당사자)에 의한 사고로 파악될 수 있다. 더불어 비행기 조종사들의 정신 건 강이나 상태에 대해서 소홀히 여겼던 M(관리)의 문제로 인해서 발생한 사고이다.

4) Reason의 오류 모델
Reason(1984)은 사람들의 오류를 분석하고 심리 수준에서 구체적으로 설명할 수 있는 모델을 제시하였다. Reason의 오류 모델에 따르면 사람들은 어떤 행위를 하도록 동기를 부여하는 욕구 체계(Need system)나 지식 혹은 정보를 저장하는 기억체계(Memory system), 어떤 행동을 계획하고 진행 중인 행동을 감찰하고 지도하며, 앞선 행동을 평가하는 의도 체계(Intention system), 출력되는 동작을 제어하는 행위 도식(Action schema) 들로 구성된 행위체계(Action system), 그리고 사건이나 대상을 인식하는 입력 기능 체계 및 환경에 대해 다양한 반응을 하는 출력 기능 체계가 존재한다고 가정하고 있다.
이러한 생각을 토대로 Reason(1984)은 오류를 4가지 종류로 분류하였다. 의도하지 않은 오류를 실수(Slip), 기억의 문제로 발생하는 오류를 착오(lapse), 의도 자체에서부터 오류를 가지는 실책(mistake), 그리고 의도적인 오류를 위반(violation)으로 분류하였다. 이 중에서 의도적인 오류인 위반(violence)은 인간 오류에 포함하지는 않았다.
공학 심리 일단 Reason(1984)의 오류를 직장에서 차를 몰고 집으로 퇴근하는 상황에 대입해서 살펴본다면 다음과 같다. 집으로 가려는 의도 체계가 활성화되면서 사람은 자신의 소지품과 집으로 가져가야 할 것들에 대해서 체크하고 사무실을 나서게 된다. 건물을 빠져나와 주차된 차량으로 다가가서 열쇠를 꺼내는 등으로 구성된 일련의 행위 도식들이 활성화될 것이다. 이러한 행위 모델을 통해서 오류를 설명할 때, 제어방식과 의도 체계 그리고 행위체계 및 입력 기능 등 각각에서 초래하는 실패나 실수로 나누어서 설명할 수 있다는 것이 Reason(1984)의 견해이다.
먼저, 제어방식(Control mode)에 기인한 오류는 현재 작업이 요구하는 제어방식 안에 있지 않을 때 발생한다. 예를 들어, 의도 체계가 어떤 결정을 내려야 할 때 엉뚱한 생각을 하는 것이다. 엉뚱한 생각에 빠진 것을 Reason(1984)은 공개 회로 상태라고 보았다. 공개 회로 상태에 있으면 원래의 의도와는 다른 습관화된 행동이 자동 적으로 일어나기 쉽다.
의도 체계는 계획 세우기, 계획과 관련된 정보의 저장 및 인출과 관련된 오류를 범하기 쉽게 한다. 개인이 의도하지 않은 행위 도식이 촉발되어 어떤 행동을 해버리면 이것은 행위체계의 실패이다. 입력기능의 실패는 환경의 변화를 제대로 파악하지 못했기 때문에 발생한다. 각각의 오류들은 주로 발생하는 원인이 있다. 제어 방식 실패와 행위체계의 실패는 부주의 때문에 주로 발생한다. 의도 체계 실패는 기억의 망각 때문에 발생하는 오류이다. 입력 기능의 실패는 부주의와 망각 때문에 발생한다. 앞서서 Rasmussen(1983)은 오류들을 내용에 따라 규칙 기반, 기술 기반, 지식기반으로 구분하였다. 규칙 기반은 해석이나 이해에서 문제가 발생하는 오류이다. 기술 기반은 오류, 착오처럼 감각 운동의 수행에서 저지르는 오류를 말한다. 지식기반은 운영자가 시스템에 대해 가지고 있는 지식이 부정확하거나 불완전할 때 생기는 오류이다.
Reason(1990)이 Rasmussen(1983)의 범주에 따라 오류를 분석한 결과 기술 기반 오류 가 전체 오류의 61%로 가장 많았다. 그다음이 규칙 기반 오류로 27%, 지식기반 오류는 11%로 나타났다. 각각 오류가 실제로 탐지되는 비율은 기술 기반이 86%, 규칙 기반 이 73%, 지식기반이 71%로 나타났다. 대부분의 오류는 잘 탐지되는 편이지만 기술 기반 오류는 지식을 바탕으로 하기 때문에 지식을 갖추고 있으라면 가장 잘 탐지되는 것으로 나타났다.
Reason(1984)은 피험자에게 2일 동안 자신이 저지른 오류에 대해서 일기처럼 적어 보도록 요구하고 수집된 내용을 분석하였다. 이틀 만에 전체 총 433개의 의도하지 않은 오류가 수집되었는데 이것들을 5가지로 분류하였다. 첫째는 변별 오류로 전체 오류의 11%에 해당한다. 이것은 정보 입력 당시의 오류를 나타낸다. 지각적, 공간적, 기능적 그리고 시간상으로 발생한 혼돈이다. 둘째는 프로그램 결합 실패(Program assembly failure)로 전체 오류의 5%에 해당한다. 이것은 행동 프로그램 각 요소 간에 순서상 혼란이 발생한 경우이다. Reason(1990)이 사용한 프로그램이란 용어는 Norman의 스키마 개념과 유사하다. 셋째는 검출 오류로 전체 오류의 30%에 해당한다. 행동들에는 결정 덕지점이 있는데 그 임계치에서 판단해야 한다. 검출오류란 그러한 임계치에서 잘 생한 오류를 나타낸다. 넷째는 세부 행동 실패(Sub-routine failure)로 전체 오류의 18%에 해당한다. 행동 중에 불필요한 행동이 끼어들거나 필요한 행동이 생략되어서 발생하는 오류다. 다섯째는 기억 오류로 전체 오류의 40%를 차지한다. 지나간 행동이나 계획을 망각함으로써 발생하는 오류이다.
이상의 Reason(1984)의 이론들은 인간의 오류 행동을 분류하는 데 커다란 시사점을 주었고, 사고와 재해의 원인이 되는 인간의 불안전 행동을 분류하는 것에서도 후속 연구자들에게 기준을 제시해주고 있다.